Rischi di aspirazione e ostruzione in caso di disfagia

L’aspirazione di parti solide e/o liquide di cibo nelle vie aeree superiori è uno dei principali rischi della disfagia.

La disfagia è associata a un ampio numero di condizioni neurologiche come trauma cranico, ictus, sclerosi laterale, amiotrofica, morbo di Parkinson, demenza, miastenia grave, sclerosi multipla e malattie del motoneurone.
La disfagia può manifestarsi in soggetti anziani sani a causa di modificazioni dell’orofaringe compatibili con l’età (in questo caso si parla di Presbifagia), in soggetti con un deficit neurologico subclinico, oltre a dipendere dall’impiego di farmaci quali psicotropi, neurolettici, antidepressivi, anticolinergici e fenotiazine, in grado di indurre inibizione o perdita della sensibilità con conseguente mancato abbattimento dell’epiglottide ed elevazione della laringe (chiusura della via respiratoria – vedi Anatomo-fisiologia della deglutizione) (1).
Vediamo quali sono i principali segni da valutare durante l’anamnesi e i consigli da fornire a pazienti e caregiver.

Tra le conseguenze della disfagia si possono osservare:

• deficit dell’alimentazione con progressivo calo ponderale, carenze vitaminiche e minerali, disidratazione, fino a malnutrizione marcata. 
• rischio di aspirazione: ulteriore e più temibile complicanza della disfagia che si può verificare in seguito ad ostruzione delle vie aeree, in quanto i soggetti disfagici possono aver perso il riflesso della tosse e non riescono a liberare le vie aeree.

 

Il rischio di aspirazione è strettamente correlato alla disfagia: dai dati elaborati in base ad una revisione sistematica (2) è emerso un aumento del rischio di aspirazione nei pazienti con ictus e disfagici rispetto a quelli senza disfagia (rischio relativo 3,17, limiti di confidenza al 95% da 2,07 a 4,87). Un altro studio (3) ha evidenziato che il 37% dei soggetti con disfagia sviluppa un’infezione polmonare, e di questi il 38% decede per infezione tracheo-bronchiale, se non vengono attuati interventi di prevenzione e trattamento.

L’aspirazione di materiale estraneo nelle vie aeree può determinare un’infezione del parenchima polmonare definita “polmonite ab ingestis”. L’aspirazione può verificarsi in tre momenti diversi (vedi Il controllo nervoso della deglutizione)(4): 

1.    in fase pre-deglutitoria, per ridotto controllo della funzionalità linguale 
2.    in fase intra-deglutitoria, per debolezza o assenza della peristalsi faringea 
3.    in fase post-deglutitoria con la presenza di residuo di cibo in faringe, aspirato nelle vie aeree da una successiva inspirazione. 

Fondamentale in questi casi, soprattutto nei pazienti colpiti da eventi cerebrovascolari (p.e. ictus) o patologie neurologiche degenerative (p.e. Parkinson), è il riconoscimento immediato dei fattori di rischio e i primi segni di disfagia con la richiesta, se necessario, di ulteriori valutazioni cliniche. 

Valutazione del rischio di polmonite

Se la presenza di disfagia rappresenta un fattore di aumentato rischio di infezioni delle basse vie respiratorie, l’aspirazione di materiale solido o di liquidi poco consistenti è associata ad elevato rischio di sviluppare un’infezione polmonare. 

Anche un tempo di transito faringeo prolungato espone il paziente a rischio elevato di polmonite ab ingestis.
Ma non in tutti i casi il rischio di polmonite è associato alla presenza di aspirazione: in taluni casi si sviluppa anche in assenza di aspirazione come conseguenza di fattori presenti nei pazienti colpiti da ictus come il fumo, la presenza di una malattia respiratoria cronica ostruttiva (BPCO), l’incapacità di muoversi sufficientemente o altre comorbilità. 

La correlazione tra l’aspirazione di materiale estraneo nelle vie aeree e l’infezione polmonare è complessa, ma rimane il fatto che rappresenta un fattore di rischio cruciale da identificare immediatamente (1, 5).

Il rischio di aspirazione 

La tosse è il primo segnale della possibile penetrazione di materiale estraneo nelle vie aeree. Purtroppo l’assenza di questo segno non significa, al contrario, che ciò non sia accaduto (aspirazione silente). Fino al 68% dei pazienti ai quali viene accertata – tramite videofluoroscopia – l’avvenuta aspirazione di materiale estraneo nel tratto respiratorio non presentano tosse.

Il sospetto di aspirazione è suggerito dai seguenti segni:

• voce umida e rauca 
• tosse volontaria poco efficace 
• qualsiasi indicazione di ridotta funzionalità laringea. 

 

Un altro indicatore di rischio di aspirazione è una soglia di vigilanza e attenzione ridotta da parte del paziente.
Anche l’induzione inefficace del riflesso del vomito rappresenta un fattore predittivo indipendente di aspirazione, ma va inserito nel contesto di una valutazione più ampia del paziente disfagico. 

Il test del bolo d’acqua viene frequentemente utilizzato per identificare il rischio di aspirazione di materiale estraneo nelle vie aeree. Al paziente vengono serviti con un cucchiaino piccole quantità di acqua (10 mL), osservando l’inizio della deglutizione e registrando qualunque episodio di tosse o alterazione delle caratteristiche della voce. 
In assenza di segni negativi vengono somministrate, con un bicchiere, quantità più grandi di acqua per sollecitare maggiormente il meccanismo di deglutizione.

Con una sensibilità superiore al 70% e una specificità compresa tra il 22% e il 66% nel predire l’aspirazione di materiale estraneo nel tratto respiratorio, il test del bolo d’acqua si rivela così un metodo di screening utile e ragionevolmente sensibile per valutare il paziente colpito da ictus.

Altri fattori di rischio di aspirazione 

I principali fattori che possono far aumentare il rischio di polmonite sono:

• disfagia associata a compromissione della funzionalità polmonare (per esempio BPCO)
• fumo
• tosse di origine non accertata.

 

Anche la necessità di aiuto per alimentarsi da parte del paziente rappresenta un fattore di rischio significativo di sviluppo di polmonite ab ingestis nel paziente anziano.
La presenza di carie dentali, flora cariogena o altri patogeni del cavo orale rappresentano importanti fattori di rischio di aspirazione nei pazienti anziani.

La raccolta anamnestica deve comprendere eventuali comorbidità e altri fattori di rischio di aspirazione, come il fumo e le patologie del tratto respiratorio, con l’obiettivo di identificare un aumentato rischio di polmonite ab ingestis.

Nell’identificazione di un possibile rischio di aspirazione polmonare vanno valutati ed eventualmente sospesi tutti i trattamenti farmacologici per patologie preesistenti caratterizzati da rischio di disfagia nella lista dei possibili effetti collaterali (per esempio i bisfosfonati e gli integratori di potassio).

 

RACCOMANDAZIONI NEL CASO DI PAZIENTI AD ALTO RISCHIO DI ASPIRAZIONE
non lasciarli mai soli durante i pasti
evitare la somministrazione di alimenti liquidi
non iniziare l’alimentazione per bocca dopo la rimozione di una cannula endotracheale finché il medico non ha valutato la capacità di deglutizione del paziente
assicurarsi che vengano aspirate le secrezioni orofaringee
essere preparati al trattamento di emergenza antisoffocamento con l’attrezzatura appropriata a portata di mano.

Bibliografia

1. WGO Global Guidelines and Cascades – Dysphagia. Update September 2014. J Clin Gastroenterol. May/June 2015; 49(5):370-8. (eLIBRARY Full Test)
2. Martino R, Foley N, et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke 2008; 13:2756-63. (Pubmed)
3. SPREAD Stroke prevention and educational awaraness diffusion. VIII ed. Ictus: Linee guida italiane di prevenzione e trattamento. 2016 (SINU).
4. Kagaya H, Inamoto Y, et al. Body positions and functional training to reduce aspiration in patients with dysphagia. Jap Med Ass J 2011; 54:35-8. (Japan Medical Association Full Text)
5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of patients with stroke: identification and management of dysphagia. June 2004. (SIGN Full Text)