Terapia Intensiva

La nutrizione enterale del paziente critico con insufficienza respiratoria

La risposta proinfiammatoria legata all’insufficienza respiratoria acuta è associata a ipercatabolismo. L'aumentata intensità dei processi catabolici potrebbe portare a deficit nutrizionali anche significativi, rendendo necessario - nei pazienti in ventilazione assistita - un supporto nutrizionale per prevenire deficit cumulativi calorici, perdita di massa magra e relativo deterioramento della forza dei muscoli respiratori. L’insufficienza respiratoria acuta è associata ad aumento del catabolismo delle proteine e a un aumento del metabolismo dei carboidrati, in risposta allo stress derivante dal processo infettivo virale, con perdita di massa muscolare e iperglicemia. La contemporanea e pregressa presenza di ulteriori fattori aggravanti dell’insufficienza respiratoria, quali: Sarcopenia Età avanzata Malnutrizione calorico-proteica Osteopenia e osteoporosi Rende particolarmente a rischio i pazienti con BMI< 21 Kg/m2 e indice di massa magra< 14-17 Kg/m2. Il supporto nutrizionale durante la terapia intensiva è quindi di cruciale importanza e deve sempre essere personalizzato in relazione al fabbisogno proteico-calorico del singolo paziente. Di seguito, puoi consultare il Protocollo e il relativo Poster.

Protocollo di nutrizione enterale del paziente critico in età pediatrica

Nel seguente protocollo vengono fornite indicazioni per valutare e gestire lo stato nutrizionale dei pazienti critici in età pediatrica, per aiutare i professionisti del settore sanitario a scegliere la formula enterale più adatta. L’omeostasi emodinamica, ventilatoria, endocrina e metabolica è l’impegno terapeutico nel paziente fragile critico. Questo richiede l’ottimizzazione del sistema cardio-circolatorio, polmonare sia come parenchima che come pompa, e del metabolismo idro-elettrolitico. Non meno importante è la valutazione dello stato nutrizionale, in quanto il suo miglioramento contribuisce alla stabilizzazione di tutti i parametri sopra indicati compresa una migliore neuro plasticità. Durante la fase critica di una malattia tutti gli organi e apparati presentano gravi disfunzioni, tra questi anche l’apparato gastroenterico. Questo causa un alterato assorbimento di nutrienti contribuendo al peggioramento dello stato critico. La nutrizione enterale precoce deve essere ritenuta essenziale in tutte le tipologie di pazienti ricoverati in UTI per i quali sarà doveroso scegliere la più appropriata, "su misura" e in sinergia con le altre terapie, migliorando l’outcome del paziente fragile.

La dietoterapia orale nei pazienti post-ICU o in ospedalizzazione prolungata

La progressiva perdita di massa magra porta a più lento recupero funzionale del paziente. L’inattività o l’allettamento causano, oltre a uno stato di malnutrizione, una diminuzione della sintesi di proteine muscolari. È stato stimato che dopo 10 giorni di ricovero ed allettamento, i pazienti ospedalizzati più fragili, come gli anziani, possono presentare una diminuzione fino al 30% della sintesi di massa muscolare e malnutrizione nel 20-50% dei soggetti ricoverati. Nel seguente Protocollo vengono fornite indicazioni sulla terapia nutrizionale da adottare durante tutte le fasi della ospedalizzazione e della convalescenza. Il comparto proteico è quindi quello maggiormente soggetto a rapida deplezione rispetto a quello adiposo, con le seguenti conseguenze:   diminuzione delle capacità respiratorie debolezza e ridotta funzionalità motoria con rallentato decorso riabilitativo ipotrofia e fragilità dei tessuti e predisposizione all’insorgenza di lesioni da pressione immunodepressione E’ quindi di primaria importanza ripristinare la massa magra e le condizioni di nutrizione di questa tipologia di paziente con un’adeguata terapia nutrizionale Nel Protocollo di dietoterapia orale nei pazienti post-ICU o in ospedalizzazione prolungata, di seguito scaricabile, puoi trovare molte informazioni utili sulle necessità nutrizionali e la tipologia di formule indicate per la terapia nutrizionale da adottare nel paziente ospedalizzato o in convalescenza.

Flow-chart gestionale: La nutrizione enterale ed il supporto metabolico-nutrizionale del paziente adulto critico

La Nutrizione Artificiale sia per via enterale (NE) che parenterale (NP) è una pratica di riconosciuta efficacia e sicurezza nel migliorare l’ outcome dei pazienti critici ed è bagaglio acquisito in tutte le Terapie Intensive e parte del dovuto skill di ogni medico intensivologo. Il corpo dottrinale che ne è alla base è vasto, sviluppato in vari decenni di ricerca ed esperienza clinica e si inserisce a pieno titolo nel progetto e nel percorso di cura intensiva di quasi tutte le tipologie di malattie critiche in fase acuta, quindi di ottenuta stabilità e al miglioramento clinico di recupero, estendendosi doverosamente al periodo di recupero/convalescenza che per certi pazienti segue al ricovero in Terapia intensiva. Le motivazioni “terapeutiche” e “farmacologiche” del supporto nutrizionale, che meglio dovremmo definire come supporto metabolico-nutrizionale, ha delle fini ragioni e dei meccanismi offerti dai nutrienti, opportunamente apportati, che si inseriscono in molteplici processi biologici, biochimici e soprattutto fisiopatologici e che agiscono come promotori del controllo del sovvertimento metabolico post-aggressivo la cui più “visibile” conseguenza è la perdita di massa corporea, il calo ponderale, operando nel minimizzare, impedire, ovvero restaurare (nei tempi opportuni), la condizione di malnutrizione foriera di complicanze e fragilità. Nonostante la disponibilità di aggiornate linee guida e di altri strumenti EBM traslabili nella pratica clinica è opinione diffusa, e spesso esperienza di tutti noi, che molte barriere locali limitano quella che si dice la implementazione delle migliori pratiche e il supporto nutrizionale, ancorché erogato, diviene monotono, impersonale ed abitudinario. Si può fare meglio. Come tutte le terapie, quelle “complicate”, anche questa si basa per il proprio successo sul lavoro di un team multiprofessionale, richiede unicità di pensiero e di azione, necessita di programmazione e quindi di controllo. In una parola, dietro la sacca o la miscela con cui curiamo il paziente è bene che ci sia un management condiviso, accettato ed adattato alla realtà locale, alla vita lavorativa di tutti i giorni. Peraltro senza trascurare i riferimento solidi e accettati riportati dalle linee guida e da ogni altro strumento conoscitivo di valore, che creano l’ “eccellente” supporto metabolico-nutrizionale. Con un gruppo di Rianimatori italiani, riconosciuti Esperti in questo settore, quotidianamente impegnati sul campo e dediti alla formazione e all’ aggiornamento, abbiamo pensato di produrre una Flowchart gestionale che guidi passo-passo i clinici, giovani o curiosi o desiderosi di migliorarsi, nella progettazione e conduzione della Nutrizione Artificiale e all’ organizzazione finalizzata del proprio team-work intensivologico. Questa è il frutto di un lavoro indipendente, autonomo, libero, dei partecipanti all’ Advisory Board, che ho avuto il piacere e l’onore di guidare. In essa, se avrete la bontà di leggerla e utilizzarla, troverete un percorso logico scandito dalla pianificazione e dallo sviluppo del processo di cura metabolico-nutrizionale, guidato e basato sui validati riferimenti conoscitivi e sulle raccomandazioni attuali, fusi alla esperienza degli Autori. Oltre alle fasi cliniche che si devono sequenzialmente affrontare troverete strumenti di riferimento prontamente utilizzabili: come inquadrare il paziente, come fare ad avere una sufficiente idea del suo stato di nutrizione e metabolico, dei fabbisogni nutrizionali appropriati e come definire gli apporti, le categorie di pazienti che meritano particolare attenzione e come comportarsi, come definire e rilevare la intolleranza gastro-intestinale e metabolica, sulla scelta della via e di come procedere, di come monitorarne l’adeguatezza, l’efficacia e la sicurezza, di come dare informazioni al trasferimento e di come, se opportuno, uscire e sospendere la NA. Troverete anche i nostri spunti, che riteniamo e speriamo utili, per costruire le procedure locali, che devono coinvolgere, affiatare il team e unificare i comportamenti. Ci scusiamo anticipatamente se vi sentirete “condotti per mano” ma, come disse un grande scienziato con la logica si fa un percorso sicuro e con la fantasia si esplora il nuovo. Il nostro intento con Voi è stato solo quello di darci una mano, di supportarci per fare della nutrizione artificiale sempre più una pratica terapeutica offerta a tutti i pazienti che ne hanno bisogno con pari diffusione e risultati benefici. Marco Zanello* e i Componenti dell’ Advisory Board *Professore dell’ Università di Bologna già Direttore UOC di Anestesia e Rianimazione IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche Ospedale Bellaria - Bologna