Identificazione della malnutrizione nel bambino con danno cerebrale

La valutazione precoce della malnutrizione nei bambini colpiti da paralisi cerebrale è cruciale per poter evitare che si ripercuota negativamente su crescita, sviluppo e sul loro stato di salute generale.

È importante identificare precocemente la malnutrizione nel paziente con paralisi cerebrale infantile (PCI). Per malnutrizione (o denutrizione) si intende uno squilibrio tra il fabbisogno energetico e l’apporto dietetico con conseguente deficit energetico, proteico e di micronutrienti che si ripercuote negativamente sulla crescita, sullo sviluppo e lo stato di salute.¹

I pazienti neurologici sono ad aumentato rischio di malnutrizione per le difficoltà motorie, di alimentazione e le alterazioni metaboliche connesse alla patologia di base; risulta infatti malnutrito almeno il 40% di questa popolazione ² e con problemi di alimentazione una cifra ben superiore. Il problema rimane ad oggi sottostimato per mancanza di definizioni uniformi, per l’eterogeneità delle pratiche di screening e la scarsa attenzione agli aspetti nutrizionali del paziente. Il riconoscimento dello stato di malnutrizione è fondamentali per evitare i rischi clinici ad esso correlati.

Indice

• Approccio al paziente con PCI 
• Valutazione antropometrica 
• Curve di riferimento 
• Bibliografia

 

Approccio al paziente con PCI

La valutazione del paziente con PCI richiede un approccio multidisciplinare in cui entrano in gioco varie figure professionali (gastroenterologo pediatra, logopedista, dietista, infermiere e psicologo). 

La valutazione clinica/nutrizionale deve comprendere:

• Valutazione antropometria per stabilire il grado di attività del paziente e la sua condizione di base e poterne stimare le richieste energetiche attraverso apposite formule (vedi Tabella 1).³
• Anamnesi accurata sul tipo di alimentazione considerando l’introito calorico, la durata del pasto e l’eventuale presenza di sintomi associati ad esso. 

 

L’intervento nutrizionale sarà quindi personalizzato affinché gli apporti nutrizionali siano adeguati alle richieste metaboliche e alla corretta crescita del paziente.

Tabella 1. Equazioni di Schofield ed Harris Benedict per calcolo richieste energetiche

(Esprimere peso in Kg e altezza in cm)

 

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Valutazione antropometrica

Nella valutazione antropometrica il peso è la misura più facilmente acquisibile e ripetibile, pur con i limiti legati alla sua rilevazione, che per questi pazienti raccomandano la disponibilità di una bilancia per carrozzine. 

L’altezza/lunghezza è un parametro difficile da ottenere in molti pazienti che non mantengono la stazione eretta e/o presentano deformità muscolo-scheletriche. Il suo valore si può ricavare, attraverso apposite formule, ricorrendo all’utilizzo di misure segmentali - altezza al ginocchio, la lunghezza tibiale o la lunghezza del braccio-, (vedi Tabella 2).⁴ 

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L’utilizzo dell’indice di massa corporea (BMI) può essere limitato nei pazienti con PCI, mentre utili informazioni sull’entità delle riserve adipose derivano dalla rilevazione delle pliche tricipitali o sottoscapolari, e sulla massa muscolare dalla misurazione della circonferenza media del braccio. 

È importante, inoltre, valutare lo stato del microcircolo e l’eventuale presenza di decubiti spesso spie di un quadro malnutritivo. La Tabella 3 riassume i vari gradi di malnutrizione secondo le diverse classificazioni proposte a livello internazionale. 

La malnutrizione acuta influisce maggiormente sulla crescita ponderale, si manifesta con magrezza e si valuta attraverso il peso per altezza o con l’analisi del BMI. 

La malnutrizione cronica (> 3 mesi) impatta sia sul peso che sulla statura, si manifesta con rallentamento/arresto della crescita e si esprime con l’altezza per l’età.  Secondo Cole et al.⁵ la malnutrizione acuta può essere distinta in 3 gradi di gravità sulla base dello z-score del BMI.  La malnutrizione cronica viene distinta in moderata e severa sulla base dello z-score dell’altezza per l’età.⁶

 

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Tutte le misure antropometriche devono essere ripetute nel tempo e confrontate tra loro per monitorare il trend di risposta all’intervento nutrizionale.

Le misure antropometriche dovrebbero essere espresse in z-score al fine di permettere un miglior confronto tra dati e studi in letteratura.^5-7

Curve di riferimento

Si raccomanda l’utilizzo delle curve WHO nei pazienti di età inferiore ai 2 anni e le curve di crescita nazionali nei bambini oltre i 2 anni di età.⁴

Esistono curve di crescita per la PCI, che non sono quindi da raccomandare come riferimento ma utilizzabili come curve di patologia, finalizzate alla valutazione del rischio clinico correlato alla malnutrizione. 

Le curve di crescita per PCI (Figura 1), suddivise secondo il grado di disabilità, permettono di stimare il rischio clinico in base al peso. La mortalità aumenta significativamente se il peso corporeo è inferiore al 5° percentile per i pazienti con disabilità lieve (GMFCS I-II) e inferiore al 20° percentile per i pazienti con disabilità grave (GMFCS III-V). La morbilità invece è significativamente maggiore nei pazienti di ogni grado di disabilità (GMFCS I-V) non nutriti con sonda che abbiano un peso corporeo inferiore al 20° percentile.⁸ 

Per quanto riguarda la plica tricipitale, il cui uso regolare è raccomandata dalle più autorevoli linee guida, è stato osservato che per ogni suo aumento di 1 deviazione standard (o z-score) si ha il 20% di riduzione delle visite mediche, il 50% di riduzione dell’ospedalizzazione, il 22 % di riduzione delle assenze scolastiche e il 33% di riduzione delle assenze alle attività sociali/familiari.⁹ 

 

Figura 1. Curve di crescita per pazienti con PCI

Bibliografia

1. Mehta NM, Corkins MR, Lyman B, et al. Defining pediatric malnutrition: a paradigm shift toward etiology-related definitions. J Parenter Enteral Nutr 2013; 37:460–81.
2. Pawellek I, Dokoupil K, Koletzko B. Prevalence of malnutrition in paediatric hospital patients. Clin Nutr. 2008; 27(1): 72-76. 
3. Schofield WN. Predicting basal metabolic rate, new standards and review of previous work. Hum Nutr Clin Nutr 1985; 39(suppl 1): 5-41.
4. Samson-Fang LJ, Bell KL. Assessment of growth and nutrition in children with cerebral palsy. Eur J Clin Nutr. 2013; 67: S5–S8
5. Cole TJ, Flegal KM, Nicholls D, Jackson AA. Body mass index cut offs to define thinness in children and adolescents: international survey. BMJ. 2007; 335(7612): 194.
6. www.who.int/childgrowth/standards/en/.
7. Romano C, van Wynckel M, Hulst J, et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for the Evaluation and Treatment of Gastrointestinal and Nutritional Complications in Children With Neurological Impairment. JPGN 2017; 65: 242- 264 
8. Brooks J. et al. Low weight, morbidity, and mortality in children with cerebral palsy: new clinical growth charts. Pediatrics. 2011 Aug; 128(2): e299-307. 
9. Samson-Fang L, Fung E, Stallings VA, et al. Relationship of nutritional status to health and societal participation in children with cerebral palsy. J Pediatr 2002; 141: 637–643.