Caratteristiche della Disfagia nel paziente COVID

Indice

• Periodo di studio
• Casistica
• Conclusioni 
• Bibliografia

Periodo di studio

Presso l’ambulatorio di Foniatria della S.C. Otorinolaringoiatria U. dell’A.O. U. Città della Salute e della Scienza di Torino è stata condotta un’osservazione delle richieste di valutazione foniatrica per disfagia in pazienti ricoverati in reparti e rianimazioni dedicate a pazienti COVID nel periodo 1aprile-22 maggio 2020

In tale periodo, la situazione in Piemonte era quella illustrata in fig.1 e 2:

Figura 1. Andamento delle positività al test virologico per COVID-19 in Piemonte. Il periodo esaminato è evidenziato nel riquadro. (Fonte: Ministero della Salute)

Figura 2. Situazione dei ricoveri al 22 maggio (Fonte: Regione Piemonte)

Il periodo esaminato, quindi, comprende il picco del contagio e la successiva coda in cui si è osservata una riduzione dei ricoverati, in particolare nelle terapie intensive.

L’A.O. U. Città della Salute e della Scienza di Torino, pur avendo dedicato, nel periodo di picco della pandemia 3 reparti e 3 rianimazioni a pazienti COVID, è stata destinata principalmente al trattamento indifferibile di patologie urgenti quali quelle oncologiche e neurologiche, nonché ai trapianti d’organo mentre la maggior parte dei pazienti COVID è stato indirizzato ad altri nosocomi della Regione. Ciò ha determinato una particolare selezione dei pazienti oltre che un numero di casi osservati relativamente limitato.

Casistica

Nel periodo esaminato sono giunte 16 richieste di consulenza foniatrica per valutazione di disturbi della deglutizione:

• 8 da reparti di degenza COVID: 6 maschi, 2 femmine, età media 78 aa (59-99). La richiesta giungeva mediamente alla 23a giornata (3-52) di ricovero
• 8 da rianimazioni COVID: 6 maschi, 1 femmina, età media 66 aa (49-78). La richiesta giungeva mediamente alla 42a giornata (17-143) di ricovero

Tutti i pazienti sono stati visitati da foniatra esperto in patologie della deglutizione con Bedside Examination e valutazione fibroendoscopica della deglutizione (FEES).

Le caratteristiche dei pazienti visitati in reparti COVID, rispetto a quelli delle rianimazioni, erano:

• Età media più elevata di circa 12anni.
• La richiesta di visita risulta inoltrata più precocemente in media di 19 giorni
• Le patologie che hanno determinato il ricovero inizialmente sono state le cardiopatie/ipertensioni (6/8) da sole o con esiti di ictus (5/8) 

In pratica si tratta di pazienti ricoverati per una loro patologia di base alla quale si è sovrapposta l’infezione da Sars-CoV-2 e, nello specifico, le caratteristiche della disfagia riscontrate sono state principalmente quelle tipiche delle disfagie neurologiche:

• disfagia orofaringea
• aggravata da:
  • decadimento delle condizioni generali
  • presbifagia
  • astenia

Il paziente più giovane (59aa), affetto da ipertensione arteriosa e policitemia, presentava caratteristiche simili ai pazienti di rianimazione (astenia con deficit di forza agli arti e di peristalsi orofaringea) ed ha avuto una risoluzione più rapida della disfagia (a 6 gg dalla valutazione).

Le caratteristiche dei pazienti ricoverati in rianimazioni COVID, invece, hanno presentato caratteristiche particolari:

• Età media minore in media di 12 anni rispetto ai ricoverati in reparto,
• La richiesta di visita è stata inoltrata più tardivamente, dopo la fase acuta ed a paziente ancora con cannula endotracheale: in media 19 giorni più tardi dei pazienti ricoverati in reparto.
• In questi casi, al di là di un singolo paziente senza particolari patologie di base, le comorbilità erano varie: leucemia LC, ipertensione con trombocitemia, OSAS con ipertensione, cardiopatia, trauma cranico con ematoma, ipertensione con obesità, osteomielite.

Fra questi pazienti il dato anamnestico comune più rilevante era il recente trascorso di un lungo periodo di sedazione con curarici per necessità di pronazione. La valutazione della deglutizione, supportata dalla FEES, rilevava alcune caratteristiche comuni indipendenti dalle eventuali comorbilità:

• Astenia
• Deficit di forza agli arti
• Deficit di spinta linguale e di peristalsi orofaringea
• Corditi o edemi laringei da intubazione in urgenza

Il quadro clinico di base risulta corrispondere ad una situazione patologica conseguente alle modalità di sedazione prolungata e ben nota agli anestesisti con il nome di Critical Illness Polyneuropaty (CIP) e Critical Illness Myopaty (CIM), altresì definita, nella manifestazione congiunta, Critical Illness Myopathy and Neuropathy (Cri.My.Ne).

Si tratta di una polineuropatia interessante gli assoni sensomotori e i muscoli scheletrici, conseguenza frequente della sindrome da risposta infiammatoria sistemica e dell’insufficienza multi organica nei pazienti che hanno trascorso lunghi periodi in Terapia Intensiva dove sono stati sottoposti a trattamento con curaro, antibiotici aminoglicosidici o farmaci steroidei. Si manifesta come debolezza dei muscoli respiratori e degli arti ed andrebbe sospettata nei pazienti che, dopo un periodo di degenza di giorni o settimane in Terapia Intensiva, accusano astenia di varia intensità a carico degli arti o che non possono essere svezzati dal ventilatore meccanico nonostante la mancanza di evidenti cause polmonari o cardiache di insufficienza respiratoria con una aumentata morbilità per questo motivo. Anche dopo la risoluzione dell’evento acuto, molti di questi pazienti continuano a soffrire per mesi od anni di una ridotta capacità di movimento con riduzione della QoL (5, 6).

In pazienti che ricevono ventilazione meccanica per almeno 4-7 giorni, l'insorgenza di CIM / CIP è stata dal 25% al 33% se ricercata con una valutazione clinica ma risulta del 58-68% se ricercata con test elettrodiagnostici (7).

Alla patogenesi intervengono alterazioni microvascolari, metaboliche, elettriche e deficit bioenergetico con alcune componenti connesse alla malnutrizione quale la carenza di aminoacidi, l’ipoalbuminemia e la deplezione degli antiossidanti (6, 7) (fig. 3)

Figura 3. Patogenesi della CIP/CIM 

Quello che in tutti gli studi su CIM/CIP, condotti essenzialmente da Anestesisti, non viene considerato è che il deficit di contrattilità muscolare, di facile osservazione per la muscolatura degli arti, alla FEES risulta presente anche a livello faringeo, talvolta con interessamento del m. cricofaringeo. Si osserva, inoltre, un deficit di spinta linguale con preparazione orale prolungata.

Dal punto di vista deglutitorio, il distress respiratorio, se perdurante, è una ulteriore causa di disfagia in quanto interferisce con l’apnea deglutitoria.

Le osservazioni effettuate rilevano che, nell’immediata post-acuzie, la difficoltà di deglutizione della stessa saliva può richiede un prolungamento della permanenza della CET e della relativa cuffiatura.

Sebbene il follow-up sia ancora in corso parrebbe esservi possibilità di risoluzione della disfagia in tempi più ridotti rispetto ai deficit stenici degli arti.

Il trattamento della CIM/CIP, oltre alle cure di pertinenza della Terapia Intensiva, comprende anche la terapia nutrizionale ed antiossidante, di competenza del Nutrizionista, mentre una valutazione della deglutizione consentirebbe di avere informazioni anche sulle condizioni della laringe e sulla gestione della saliva e quindi sulla possibilità di decannulazione (fig. 4).

In questi pazienti, il trattamento logopedico mira principalmente al rinforzo della muscolatura oro-faringea e, nella nostra casistica, è risultato efficace a ridurre gravità e durata della disfagia e ad anticipare lo svezzamento dalla cuffiatura della cannula endotracheale (8).

Figura 4. Trattamento della CIM/CIP con inserimento della valutazione della deglutizione

Conclusioni

Nonostante la selezione dei pazienti determinata a monte dalle caratteristiche esposte del nosocomio in esame, deve sorprendere l’esiguo numero di soggetti per i quali è stata richiesta la valutazione deglutologica, questo è, in gran parte, dovuto anche al precoce trasferimento in ospedali dedicati dei malati man mano che superavano la fase acuta della malattia ma, data la scarsità di medici esperti in deglutologia sul territorio, è verosimile che gran parte di questi pazienti non venga valutata e che vi sia scarsa attenzione riguardo i deficit deglutitori conseguenti al COVID ed ai suoi trattamenti.

È ipotizzabile che, in una certa quota di pazienti per i quali appare difficile lo svezzamento dalla ventilazione meccanica, ciò possa accadere per una misconosciuta alterazione della deglutizione che comporti inalazione di saliva e secrezioni. D’altra parte, la letteratura segnala come la terapia dietetica e una rapida ripresa dell’alimentazione per os rientrino fra gli elementi terapeutici essenziali.

Sono ancora scarsi i dati sugli esiti perduranti dopo guarigione clinica dal COVID: permanendo difficoltà respiratorie, sono possibili disturbi deglutitori connessi e sono stati segnalati, nei prodromi dell’infezione, casi di ageusia e disgeusia la cui reversibilità non è ancora chiara. Data l’espansione della pandemia, dobbiamo aspettarci, quindi, un aumento nel tempo anche di richieste di valutazione nel nostro settore.

Bibliografia

1. Chang, Lin M, et al. Epidemiologic and clinical characteristics of novel coronavirus infections involving 13 patients outside Wuhan, China. JAMA, 2020; 323 (11):1092-3
2. Wang D, Hu B, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA, 2020; 323(11):1061-1069
3. Huang C, Wang Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 2020 Feb 15;395(10223):497-506
4. Hashimoto S., et al., ARDS clinical practice guideline committee from the Japanese Society of Respiratory Care Medicine and the Japanese Society of Intensive Care Medicine. The clinical practice guideline for the management of ARDS in Japan. J Intensive Care. 2017; 5: 50
5. D’Auria F., et al. Miopatia e neuromiopatia delle malattie critiche a seguito di intervento di sostituzione valvolare mitralica: relazione di un caso clinico. Ed. Minerva Medica, Chirurgia 2012 August;25(4):273-5
6. Zhou C, et al. Critical illness polyneuropathy and myopathy: a systematic review. Neural Regen Res. 2014 Jan 1;9(1):101-10
7. Shepherd S., et al. Review of Critical Illness Myopathy and Neuropathy. Neurohospitalist. 2017 Jan; 7(1): 41–48
8. Spadola Bisetti M, et. al. Dysphagia in COVID patient: characteristics and evaluation. In press