Oncologia

La radioterapia può determinare diversi effetti indesiderati, ma le reazioni al trattamento variano da una persona all’altra e in funzione della zona irradiata. È quindi difficile prevedere esattamente come si reagirà al trattamento. La disfagia è un disturbo molto diffuso nella popolazione generale: basti pensare che nel corso della vita una persona su 17 sviluppa una forma di disfagia. In particolare, nel 2011 è stato stimato nel Regno Unito un tasso di prevalenza dell'11%. L'incidenza della disfagia nei pazienti sottoposti a radioterapia per tumori test-collo o al torace può arrivare fino al 75%. Alcuni pazienti accusano solo effetti avversi lievi, spesso transitori, altri effetti collaterali più severi, talora prolungati. La maggior parte degli effetti avversi della radioterapia scompare gradualmente alla conclusione del ciclo di trattamento. Astenia: la sensazione di stanchezza generale può persistere per alcuni mesi anche dopo la conclusione del trattamento. Alterazione dei parametri ematici: la radioterapia può deprimere la funzione midollare, da tenere sotto controllo con esami del sangue periodici (emocromo). Nello slide kit un approfondimento sui problemi di disfagia correlati a radioterapia e qualche consiglio pratico in caso di irradiazione testa-collo.

Gli interventi nutrizionali precoci sono fondamentali per contrastare l’aumento dei processi catabolici di origine tumorale. Uno stato di malnutrizione energetico-proteica, da moderato a grave, viene frequentemente riscontrato nel paziente oncologico ed è strettamente correlato alla tipologia, localizzazione e stadiazione del tumore. L’alterazione dello stato nutrizionale provoca un «effetto domino» scatenando una serie di eventi clinici correlati (aumento delle infezioni e di altre complicanze, rallentamento della guarigione delle ferite, aumento della degenza ospedaliera e dei costi sanitari, ecc.) che coinvolgono il sistema immunitario e specifici mediatori cerebrali che hanno come target principali cuore e muscoli scheletrici, esponendo ad alto rischio di cachessia e sfavorendo il recupero del paziente durante le terapie oncologiche e dopo l’eventuale intervento chirurgico. Le seguenti slide riportano dati di prevalenza della malnutrizione nei setting oncologico e chirurgico, con focus sull’Italia, spiegano perché l’alimentazione sia così importante nella cura del paziente oncologico e nel contrastare la cachessia neoplastica e le sue complicanze che incidono sulla qualità di vita del paziente e sulla sua sopravvivenza.

Farmaci, radio e chemioterapia, sono solo alcuni dei fattori che possono modificare la percezione del gusto nel paziente oncologico. In questo slide kit, il dietista Filippo Valoriani sottolinea come un adeguato counseling nutrizionale sia utile per la gestione dietetica e per migliorare la qualità della vita del paziente oncologico.

Dai numerosi dati in letteratura emerge l’importanza di valutare la massa muscolare del paziente pre-chirurgia di asportazione di un tumore solido per aumentare la sopravvivenza e gli esiti post-intervento. Negli ultimi 10 anni, l’attenzione della comunità scientifica si è concentrata sull’esplorazione dei rapporti che intercorrono tra stato nutrizionale e outcome clinico in numerosi di contesti di trattamento oncologico. In particolare, sono numerose e di elevata qualità le pubblicazioni che hanno documentato l’impatto clinico della sarcopenia nel trattamento di diverse neoplasie solide. È stato, infatti, frequentemente evidenziato che il depauperamento del patrimonio muscolare è associato a una ridotta tolleranza ai trattamenti oncologici, oltre ad aumentata tossicità e rischio di complicanze chirurgiche. Emerge quindi che la valutazione della massa muscolare e dei parametri funzionali, dovrebbe essere considerata parte integrante della pratica clinica del team multidisciplinare oncologico. Il presente elaborato passa in rassegna le evidenze più recenti che hanno cercato di analizzare il ruolo della sarcopenia nei principali setting di cura oncologici.

Nutrition Care - Accorgimenti nutrizionali per il paziente oncologico è un opusculo realizzato da Nestlè Health Science, da consultare o scaricare, con alcune informazioni sui trattamenti antineoplastici e molti consigli di alimentazione, utili per il paziente o i caregiver.

Evidenziata in letteratura l’elevata prevalenza di sarcopenia nei pazienti, fin dal momento della diagnosi. La prevalenza della malnutrizione è molto elevata nei pazienti con neoplasie dell’apparato respiratorio fin dal momento della diagnosi polmonare. Inoltre, in più del 30% dei pazienti affetti da neoplasia polmonare, trattati con radiochemioterapia, si registra un significativo calo ponderale soprattutto se lo stadio del tumore è elevato e non sono stati previsti interventi nutrizionali precoci e intensivi. Tutte queste problematiche, uniti alle frequenti complicanze delle terapie antineoplastiche (esofagiti, mucositi, ecc.) rendono essenziale il ricorso a un immediato e costante controllo dello stato nutrizionale del paziente. I dati della letteratura, presentati nelle seguenti slide, indicano come la malnutrizione e la sarcopenia condizionano negativamente la tolleranza ai trattamenti oncologici e l’outcome clinico in diversi setting di cura oncologica delle neoplasie polmonari. Sono quindi raccomandati: la valutazione del rischio nutrizionale, il counseling nutrizionale, come trattamento in «add on» la supplementazione calorico-proteica orale e, in caso di apporto orale inferiore al 50-60% dei fabbisogni stimati, si configura l’indicazione alla nutrizione artificiale. Un approfondimento nel seguente slide kit.

Infografica per approfondire schematicamente quali sono i tumori che più frequentemente portano a malnutrizione dei pazienti. Da uno studio prospettico e osservazionale condotto presso 22 centri italiani di oncologia medica, su 1.952 pazienti neoplastici con età media di 62,7 anni, è emerso che il 51% presentava uno stato nutrizionale deficitario. Sono in particolare i tumori a carico del tratto gastrointestinale (stomaco, pancreas, colon-retto) e del distretto testa-collo, tra i più frequenti in Italia, a determinare il maggior rischio di malnutrizione energetico-calorica. Sulla base di dati AIOM - Associazione Italiana di Oncologia Medica, nella seguente infografica approfondiamo schematicamente la questione, evidenziando anche quali sono i principali fattori di rischio per queste neoplasie.

Effetti collaterali, come la mucosite, derivanti da specifici trattamenti oncologici, incidono sullo stato nutrizionale del paziente. Il Prof. P. Bossi, spiega perché in questi casi è importante considerare, tra i diversi fattori, anche la valutazione soggettiva del paziente.

Le principali raccomandazioni delle linee guida ESPEN 2017 sulla nutrizione in oncologia. Sui pazienti risultati positivi ai primi screening nutrizionali, le linee guida ESPEN pubblicate nel 2017 sulla nutrizione in oncologia, raccomandano delle approfondite indagini quali-quantitative specialistiche, in modo da diagnosticare l’effettiva presenza di malnutrizione e individuarne il grado di severità. Nella seguente scheda per la pratica clinica puoi trovare un dettaglio dei 6 punti fondamentali da tenere presente nella valutazione nutrizionale quantitativa dei tuoi pazienti.

Nei pazienti sottoposti a radioterapia del distretto testa e collo, l’incidenza di mucositi è elevatissima, seppur con grado variabile. Alcuni accorgimenti nutrizionali e trattamenti preventivi possono attenuare i disturbi. La mucosite nei pazienti trattati sul distretto testa e collo con trattamento radioterapico +/- chemioterapico è superiore all’80%, con valori massimi nei pazienti sottoposti a radioterapia. L’esposizione dei tessuti delle mucose alla radio-chemioterapia determinano il rilascio di citochine infiammatorie che agiscono su vari pattern ed esponendo a rischio vari organi. È quindi importante per il radioterapista oncologo contornare la mucosa orale e le altre strutture a rischio, in modo da poter ridurre la dose di trattamento antineoplastico in tali organi al minimo possibile, senza alterare la copertura del target e riducendo gli effetti collaterali. Il nutrizionista/dietista potrà poi suggerire al paziente alcuni accorgimenti preventivi o trattamenti nutrizionali per consentire di ridurre i disturbi ed alimentarsi adeguatamente.

Diversi studi dimostrano che le sieroproteine (o whey protein) sono efficaci nel migliorare lo stato nutrizionale dei pazienti che seguono terapie antineoplastiche. Definita come perdita di più del 10% del peso corporeo in 6 mesi, la malnutrizione è una sindrome frequentemente riscontrata nei pazienti con cancro in stadio avanzato con impatto negativo sulla prognosi. È, infatti, associata a diminuzione della capacità fisica, ridotta tolleranza ai trattamenti e ridotta sopravvivenza. La perdita di peso involontaria è il primo criterio diagnostico della malnutrizione, per la diagnosi invece di cachessia e per la valutazione del suo grado di severità è necessario includere altri criteri, quali la presenza di perdita di massa muscolare, anoressia e infiammazione. Il precoce intervento nutrizionale con l’assunzione di prodotti ad alto contenuto calorico-proteico comporta un miglioramento del profilo nutrizionale, della qualità di vita e della tolleranza ai trattamenti. Nel seguente slide kit il Dott. P. Bossi, oncologo, focalizza l’attenzione sull’utilizzo delle proteine solubili del latte vaccino e sulle loro molteplici funzioni bioattive.

Il paziente sottoposto a radioterapia per un tumore addominale deve seguire determinate diete e accorgimenti nutrizionali per ridurre gli effetti collaterali a breve e lungo termine. Vediamo quali. Sono numerosi i meccanismi che giocano un ruolo sinergico nell’eziopatogenesi della tossicità gastrointestinale (GI) indotta dalla radioterapia, sia per i sintomi enterici acuti, sia per quelli tardivi. Fra le diverse opportunità di trattamento valutate, la nutrizione è stata da sempre oggetto di ricerca in questo particolare contesto clinico. Ad esempio, anche se la tipologia e il meccanismo d’azione della fibra alimentare richiedono ulteriori studi per essere completamente definiti, è stato dimostrato che un approccio individualizzato, teso alla modulazione dell’apporto di fibra rispetto a un’assunzione ab libitum, può avere un impatto positivo sulla tossicità gastrointestinale. Sono, inoltre, numerose le evidenze che supportano il ruolo profilattico dei probiotici contenenti Lactobaccillus spp. in termini di riduzione dell’incidenza e della severità dei sintomi gastrointestinali (diarrea, in particolare) durante la radioterapia a livello pelvico.

Il Dott. Valoriani – dietista, e la Dott.ssa D’Angelo - radioterapista, approfondiscono l’importanza dei percorsi integrati terapeutico-assistenziali in oncologia, che contemplino anche la nutrizione clinica. In merito alla gestione clinica dei pazienti oncologici, numerose pubblicazioni raccomandano di definire e strutturare percorsi integrati terapeutico-assistenziali che contemplino anche la nutrizione clinica. La realizzazione di tali percorsi deve essere declinata ed adattata alle diverse realtà locali ma deve anche rispondere a specifici requisiti e caratteristiche al fine di garantire adeguati standard di efficacia ed efficienza. La complessità di gestione della malattia oncologica impone un approccio di tipo multimodale e multidisciplinare che preveda il coinvolgimento di professionisti sanitari differenti. Prevedere una gestione delle diverse problematiche espresse dai pazienti oncologici permette di ottimizzare la fitness alle terapie e all’outcome clinico. Un modello organizzativo di tipo multimodale rappresenta la soluzione organizzativa più indicata al contesto clinico dell’oncologia medica. Nel seguente slide kit la Dott.ssa Elisa D’angelo – Radioterapista, e il Dott. Filippo Valoriani – Dietista, spiegano nel dettaglio i vantaggi di un modello organizzativo multimodale, soffermandosi a illustrare l’apporto dei diversi professionisti coinvolti, con particolare attenzione alla messa in atto di procedure rivolte all’integrazione della nutrizione clinica in oncologia.

Non solo somministrazione di una dieta o di consigli nutrizionali, ma supporto caratterizzato da una relazione collaborativa fra dietista e paziente. Fare counseling nutrizionale in oncologia non significa soltanto consegnare nelle mani del paziente una dieta o delle indicazioni nutrizionali, con regole da seguire, elenchi con grammi di alimenti e/o liste con cibi “giusti” e “sbagliati”. Si tratta piuttosto di un percorso complesso composto di varie fasi; un processo di supporto caratterizzato da una relazione collaborativa fra dietista e paziente, per definire priorità, obiettivi terapeutici, ed individuare strategie di azione che riconoscano e promuovano la responsabilità per la cura di sé nel trattamento di una patologia esistente o nella promozione della salute. Diversamente dalla somministrazione di indicazioni nutrizionali o dell’alimentazione ab libitum, il counseling nutrizionale individualizzato è efficace nell’incrementare l’apporto proteico-energetico giornaliero, il peso corporeo e la qualità di vita. In particolare nei pazienti con neoplasie del distretto testa-collo sottoposti a RTE o RTE+CT che ricevono il counseling nutrizionale, l’uso dei supplementi nutrizionali orali ottimizza il mantenimento del peso corporeo, incrementa l’apporto calorico-proteico, migliora la qualità di vita e si associa ad una migliore tolleranza del trattamento oncologico. Nel seguente slide kit il Dott. Valoriani, dietista, approfondisce la questione, con ambiti di applicazione e specificità, analizzando anche le conferme della letteratura scientifica.

In certi tumori, es. testa-collo, la malnutrizione è frequente già alla diagnosi. Inoltre, la chirurgia e i successivi trattamenti aggravano i problemi nutrizionali e richiedono continue valutazioni. Fino al 50% dei pazienti affetti da neoplasie a livello testa e collo presentano uno stato di malnutrizione già alla diagnosi e il 20% di loro manifesta sintomi di cachessia. Inoltre, è spesso necessario intervenire chirurgicamente e successivamente sottoporre il paziente a radio- e/o chemioterapia. Tutti questi fattori hanno un notevole impatto negativo sull’introito dietetico e sulle capacità nutrizionali, in quanto possono provocare alterazione del gusto, mucosite di grave intensità, associata spesso a disfagia, xerostomia e disgeusia. È stato riscontrato che in questi casi, la valutazione di alcune semplici variabili può rivelarsi un utile fattore predittivo della necessità di nutrizione enterale. Gli effetti dei trattamenti si prolungano anche a distanza di mesi e quindi la valutazione nutrizionale va proseguita a lungo termine.

Emersi risultati positivi ricorrendo ad adeguati interventi nutrizionali e l’importanza di pre-abilitazione e attività fisica nei pazienti con tumori otorinolaringoiatrici. I dati clinici e di letteratura a favore della nutrizione clinica in oncologia sono molteplici. È noto anche come un cattivo stato nutrizionale e uno stato di sarcopenia influenzino negativamente gli outcome clinici dei pazienti oncologici, soprattutto in trattamento radio(chemio)terapico. Ma restano ancora diverse domande e studi validi (randomizzati) su una popolazione numerosa di pazienti per arrivare a delle conclusioni più precise, in particolare sul piano di attività fisica da raccomandare. Quello che sappiamo è che esiste una relazione stretta tra nutrizione, stile di vita (attività fisica, fumo, consumo di alcolici), risposte immunitarie pro/anti-infiammatorie e outcome oncologici. Sappiamo, inoltre, che l’immunonutrizione con arginina, ribonucleotidi e acidi grassi omega-3, diminuisce le complicanze post-operatorie e le ri-ospedalizzazioni, e modula favorevolmente la risposta immunitaria del paziente. Ma, c’è ancora molto su cui dobbiamo lavorare, scopri di più nelle seguenti slide del Prof. Bossi.

In questa scheda sono raccolti alcuni consigli per il paziente, raccomandate dall’Associazione Priamo, dalla Società Italiana di Psicooncologia (SIPO), dall’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) e dalla Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo (SINPE).

Le principali raccomandazioni nutrizionali secondo il Protocolo ERAS per la gestione del paziente oncologico prima e dopo la chirurgia maggiore. In caso di chirurgia elettiva, soprattutto a livello gastrointestinale, limitare lo stress correlato all’intervento può ridurre al minimo il catabolismo dei nutrienti e sostenere l'anabolismo, soprattutto delle proteine, consentendo un recupero migliore e più veloce. I protocolli Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) rappresentano lo standard per la gestione perioperatoria del paziente oncologico. Qui di seguito una scheda per la pratica clinica con gli aspetti metabolici chiave da considerare e alcune utili raccomandazioni nutrizionali.

In presenza di un tumore si assiste a inibizione dell’attività anabolica ed aumento del catabolismo muscolare con conseguenti cachessia neoplastica e sarcopenia che richiedono un attento screening. Con il termine cachessia neoplastica s’intende una forma di malnutrizione secondaria ad una patologia che riconosce come principale (ma non esclusivo) trigger eziologico la risposta infiammatoria. In seguito ad infiammazione sistematica conseguente al tumore, si verifica anoressia, deplezione di tessuto muscolare e adiposo ed alterazioni delle funzioni metaboliche del fegato. Nel seguente slide kit il Dott. Valoriani spiega i fattori eziologici che portano a cachessia neoplastica e sarcopenia e la prevalenza di questi problemi in Italia. Fornisce inoltre dettagli sui processi di screening da effettuare periodicamente per diagnosticare la malnutrizione nei pazienti oncologici e i test di screening nutrizionali validati da utilizzare.

Il carcinoma a cellule squamose rappresenta il 90% delle neoplasie del distretto testa-collo. Questi e i tumori a livello gastro-intestinale hanno diversa eziopatogenesi, trattamento e prognosi. Il carcinoma a cellule squamose rappresenta il 90% delle neoplasie del distretto otorinolaringoiatrico, che comprende principalmente la cavità orale e le labbra, l’orofaringe, l’ipofaringe e la laringe. La patogenesi di questi tumori è multifattoriale: il fumo e l’abuso cronico di alcol sembrano essere i maggiori responsabili, ma possono esserne responsabili anche infezioni virali, malattie professionali e altri fattori di rischio. Il papillomavirus è, in particolare, un fattore prognostico di questo tipo di carcinomi. Oltre a fornirci dettagli sull’incidenza e l’eziologia dei tumori del distretto testa-collo la presentazione del Dott. Bossi, professore di oncologia medica dell’Università di Brescia, esamina i fattori di rischio dei tumori di esofago stomaco e colon-retto.

Nel seguente slide kit il Dott. Valoriani approfondisce aspetti metodologici, strumenti e nuovi criteri diagnostici della valutazione nutrizionale in Oncologia. I pazienti positivi allo screening devono eseguire una valutazione specialistica, appropriata ed approfondita dello stato nutrizionale con l’obiettivo di diagnosticare l’effettiva presenza di malnutrizione e individuarne il grado di severità.

I deficit nutrizionali hanno un impatto diretto sull’aumento dei costi assistenziali e sulla gestione delle risorse impiegate. Una corretta terapia nutrizionale può aiutare nell'ottimizzazione. I pazienti italiani con neoplasie hanno un’elevata prevalenza di problemi nutrizionali, già alla prima visita oncologica. Nel corso delle terapie oncologiche, la malnutrizione può avere gravi conseguenze sulla qualità di vita dei pazienti e sulla loro capacità di aderire ai diversi trattamenti, con peggioramento della prognosi e un utilizzo sub-ottimale delle risorse a disposizione. I deficit nutrizionali hanno un impatto diretto sull’aumento dei costi assistenziali e sulla gestione non ottimale delle risorse impiegate. Analizzando recenti studi di farmacoeconomia, la seguente infografica evidenzia che una corretta terapia nutrizionale nel contesto di un counseling nutrizionale appropriato, può portare benefici non solo sulla qualità di vita dei pazienti, ma anche sull’ottimizzazione dei costi sanitari sostenuti.

Epidemiologia, presentazione clinica, dati di letteratura, prevenzione e trattamento. La riduzione dell’apporto nutrizionale è un evento comune nel paziente neoplastico, manifestandosi nel 15-40% dei pazienti oncologici e nell’ 80% di quelli affetti da neoplasia in stadio avanzato. L’incidenza della malnutrizione dipende dalla sede del tumore primitivo, arrivando a percentuali del 70-80% per i pazienti affetti da neoplasie del distretto cervico-cefalico. Per i pazienti oncologici che richiedono un trattamento combinato radio-chemioterapico, ai problemi nutrizionali derivanti dalla neoplasia, si aggiungono quelli secondari alla terapia e derivanti dagli effetti collaterali del trattamento, comprendenti: mucosite, alterazioni del gusto, della masticazione, della deglutizione, nausea e vomito, anoressia. Il riconoscimento precoce di queste problematiche e l’implementazione di programmi di supporto nutrizionale precoci, è fondamentale per garantire la compliance dei pazienti al trattamento e l’intensità adeguata del pacchetto terapeutico. Guarda di seguito la videopresentazione del Prof. Franco, oppure scarica lo slide kit.