Oncologia

Si è svolta a Bologna la quarta edizione del Workshop dedicato alla nutrizione clinica nel paziente oncologico organizzato dal Nutrionc Research Group e dalle sezioni Young delle società scientifiche. AIOM - Associazione Italiana di Oncologia Medica AIRO - Associazione Italiana di Radioterapia e Oncologia clinica SICO - Società Italiana di Chirurgia Oncologica SINPE - Società Italiana Nutrizione artificiale e metabolismo. Perché la Terapia Nutrizionale in oncologia è importante? La nutrizione è uno strumento prezioso per migliorare l’outcome e per consentire al paziente di affrontare al meglio le cure oncologiche.

Una revisione della letteratura e delle linee guida pubblicate dalle società scientifiche e dalle autorità sanitarie sulla gestione nutrizionale dei pazienti oncologici.

Una revisione sistematica, condotta da due ricercatori indipendenti, mostra come l’arginina, sia in grado di migliorare il decorso del carcinoma del colon-retto e le sue complicanze. PREMESSA Esistono chiare evidenze che alcuni aminoacidi, come l’arginina, possono migliorare il decorso del carcinoma del colon-retto (CRC) e le sue complicanze. È stata condotta una revisione sistematica della letteratura sull’associazione tra assunzione di arginina e miglioramento del CRC. METODI La revisione è stata condotta da due ricercatori indipendenti senza limiti di lingua e data, che hanno selezionato 9 studi clinici sui 523 identificati.

L’avvento di tecniche avanzate ad alta precisione ha consentito di limitare gli effetti collaterali di questo trattamento. Resta necessaria un’attenta e scrupolosa gestione del paziente e dei problemi che possono influenzare il suo stato nutrizionale. Molte neoplasie dell’apparato genitale femminile e maschile, dell’apparato gastroenterico e di quello urinario possono trarre beneficio dal trattamento radioterapico (RT) in funzione degli obiettivi che si vuole raggiungere. La RT può essere infatti proposta come adiuvante, nel periodo pre- o post-operatorio, come intervento radicale esclusivo, oppure solo come trattamento palliativo. In base alla zona da trattare e ai suddetti intenti clinici, sarà il radioterapista a stabilire poi la dose totale da erogare e come frazionarla. Nell’irradiazione pelvica, infatti, vanno considerati a rischio tutti gli organi presenti nel distretto che è sede pregressa o presente di una neoplasia, anche quelli non direttamente bersaglio del trattamento, e vanno attentamente tutelati nella pianificazione della radioterapia. Non bisogna inoltre trascurare che l’eventuale associazione con farmaci chemioterapici concorre al peggioramento degli effetti collaterali che, nel caso dei tumori addominali hanno notevoli ripercussioni su diversi aspetti nutrizionali sia a breve che a lungo termine. Il seguente articolo analizza tutti gli aspetti da considerare per salvaguardare il più possibile i tessuti e gli organi a rischio, e per gestire i problemi di malassorbimento, malnutrizione, ecc. derivanti da RT, e conclude affermando che, nel complesso, l’irradiazione della regione pelvica, grazie alle tecniche moderne di radioterapia, prevede effetti collaterali acuti, di breve durata e gestibili, garantendo la prosecuzione delle cure, con effetti tardivi che tendono a cronicizzare, ma sono di minore entità e impattano in misura minore sulla qualità di vita dei pazienti.

Linee Guida ESPEN sulla nutrizione nei pazienti oncologici, con ricerca bibliografica delle metanalisi, delle revisioni sistematiche e degli studi di confronto.

La chirurgia a livello testa-collo e la radioterapia possono provocare alterazioni nei distretti coinvolti con comparsa di disfagia e altri disturbi (perdita di gusto e olfatto) che richiedono specifiche tecniche riabilitatorie logopediche. Le moderne tecniche chirurgiche nel trattamento dei tumori del distretto capo-collo consentono una buona conservazione o ricostruzione delle strutture anatomiche ma in molti casi vengono perse importanti funzioni localizzate nella regione che è compito della riabilitazione recuperare, quando possibile, o almeno vicariare. Nel seguente articolo il Dottor Spadola Bisetti M., specialista in foniatria, spiega dettagliatamente quali alterazioni si possono manifestare dopo intervento chirurgico e terapie oncologiche (in particolare radioterapia) dei tumori testa-collo e quali tecniche riabilitative vanno adottate in caso si presentino disfagia e perdita di gusto e olfatto.

Lo stato nutrizionale incide sulla prognosi del paziente oncologico e quindi deve essere attentamente valutato appena formulata la diagnosi, e poi monitorato durante e dopo la degenza ospedaliera. Il cancro del colon-retto (CRC) è il terzo tumore più comunemente diagnosticato e rappresenta il 9,2% delle morti totali per cancro. Nonostante i programmi di screening e i numerosi approcci terapeutici, rimane ancora un tumore potenzialmente letale, tale da essere la seconda causa di morte per cancro in tutto il mondo (1). Lo stato nutrizionale incide notevolmente sulla prognosi del paziente oncologico; per tale ragione se ne raccomanda la sua valutazione in tutti i pazienti che hanno ricevuto una diagnosi di tumore e, in particolare, nei pazienti affetti da tumori del tratto testa-collo e del tratto digerente. In questo modo si ha la possibilità di individuare i pazienti con sintomi di malnutrizione, e coloro che ne sono a rischio, e impostare repentinamente un’eventuale terapia di supporto nutrizionale parallela al percorso di diagnosi e terapia oncologica. I cambiamenti dello stato nutrizionale (in particolare la deplezione di energia e proteine) sono associati ad alterazioni del metabolismo sistemico che influenzano la regolazione delle cellule immunitarie, la loro funzione e la suscettibilità alle malattie (2). La letteratura scientifica concorda nel ritenere che lo screening della malnutrizione al momento del ricovero e un adeguato intervento nutrizionale (immunonutrizione) durante tutto il periodo di degenza hanno un impatto positivo sulla qualità della vita dei pazienti, riducono i tempi di degenza, aumentano la resistenza alle infezioni e riducono i costi sanitari (3, 4). Un’anamnesi fisiopatologica approfondita e un esame obiettivo accurato sono elementi indispensabili per una corretta valutazione dello stato nutrizionale.

Pubblicati su Frontiers in Nutrition i risultati di uno studio condotto dai giovani specialisti delle Società Scientifiche AIOM, AIRO e SICO: l’80% dei pazienti oncologici risulta malnutrito e, di questi, meno del 30% riceve adeguati trattamenti nutrizionali.

Oltre il 50% dei pazienti oncologici presenta alterazioni dello stato nutrizionale, dal rischio di malnutrizione a una evidente denutrizione.

Nei pazienti oncologici, la sarcopenia prima del trattamento è predittiva della tossicità della chemioterapia, aumenta la disabilità e riduce le risposte e la sopravvivenza.

Tutti i video del convegno sulla nutrizione in oncologia dei pazienti con carcinoma gastrico, colon-retto e del pancreas. Per la prima volta giovani oncologi medici, radiologi oncologi e chirurghi oncologici delle società scientifiche AIOM, AIRO e SICO si sono riuniti a Bari per garantire cure adeguate e omogenee ai pazienti in termini di gestione della nutrizione clinica. Il convegno è stato coordinato a livello scientifico da Raffaele De Luca (Oncologo chirurgo - Istituto Tumori G. Paolo II,  I.R.C.C.S. – membro E.S.S.O. - POIS -ERAS), affiancato da Isacco Desideri (radioterapista oncologo - AOU Careggi), Luigi Marano (Coordinatore Nazionale young SICO – Ass. Prof. Chirurgia – Dip. Medicina, Chirurgia e Neuroscienze - UniSi e Unità di Chirurgia Generale e Oncologia Chirurgica) e Federica Marmorino (Oncologo medico Università di Pisa/ AOUP e Coordinatore WG AIOM Giovani) e oltre 50 relatori.   DI SEGUITO TUTTI I CONTRIBUTI VIDEO

Gli studi indicano che l’integrazione dell’immunonutrizione nei protocolli terapeutici del paziente oncologico migliorano la ripresa post-operatoria, la prognosi e la qualità della vita dei pazienti stessi. Negli ultimi anni la maggiore comprensione della fisiopatologia dei tumori ha permesso di compiere grandi progressi verso la loro cura. Dopo il 2010, in particolare, il trattamento chirurgico ha subito progressi sostanziali in ambito tecnico e tecnologico, ma anche nell’approccio al paziente oncologico grazie alla tempestiva valutazione dello stato nutrizionale. Il cancro provoca nel 50%-80% dei pazienti uno stato di malnutrizione severa che può avvenire sia per l’interessamento diretto del tratto digerente - con un relativo malassorbimento delle sostanze nutritive-, sia per le modifiche metaboliche innescate dalla patologia neoplastica stessa che portano a un ridotto introito calorico correlato a un maggiore fabbisogno di nutrienti essenziali. [1,2] Tutti questi effetti si traducono in una riduzione della qualità di vita del paziente, in una maggiore incidenza di complicanze postoperatorie e, di conseguenza, in una riduzione della sopravvivenza del paziente neoplastico. L’immunonutrizione, grazie alla somministrazione di specifici nutrienti (vitamine, arginina, nucleotidi e acidi grassi omega-3) utili a modulare e stimolare il sistema immunitario, offrendo numerosi benefici clinici nell'ambito di specifici interventi di chirurgia maggiore, specialmente in ambito oncologico. Nel seguente articolo, vengono analizzate le principali timeline e le evidenze scientifiche che, nel corso degli anni, hanno portato a includere l’immunonutrizione nella strategia terapeutica multidisciplinare oncologica dando incoraggianti risultati e prospettive future.

Migliorare il recupero post-chirurgico nelle resezioni di tumore toracico mediante un protocollo nutrizionale preoperatorio (N-ERAS©) consente di ridurre i giorni di degenza, le complicanze e i costi. Protocollo nutrizionale preoperatorio N-ERAS© Assumere il supplemento immunonutrizionale Impact® 3 volte al giorno per 5 giorni prima dell’intervento e durante il ricovero. Fare un carico di carboidrati alle 19.00 del giorno prima dell’intervento e alle 4.30 della mattina dell’intervento. Iniziare l’assunzione quotidiana di probiotici multispecie (>10 miliardi di organismi) alla visita preoperatoria e continuare dopo l’intervento.   Risultati Il confronto retrospettivo tra i pazienti sottoposti a resezione di cancro toracico (da parte di un unico chirurgo) per un anno e trattati col protocollo N-ERAS© (N=113) e pazienti chirurgici simili operati nell’anno precedente all’introduzione del protocollo N-ERAS© (N=121) ha dato i seguenti risultati.

Il cancro del colon-retto è una delle principali cause di mortalità in tutto il mondo. Una corretta valutazione dello stato nutrizionale nel percorso diagnostico-terapeutico può influenzare la prognosi della malattia. Il cancro del colon-retto (CRC) è una delle principali cause di morbilità e mortalità in tutto il mondo. In Italia ed in Europa è il terzo tumore per frequenza, rappresenta globalmente il 10,2 % di tutti i tumori, ed è responsabile dell’8% di tutti i decessi per cancro a livello mondiale, con una maggiore incidenza dopo i 50 anni (Globocan 2018). La prognosi dei pazienti affetti da CRC può essere influenzata da mutazioni genetiche e dallo stato nutrizionale. Studi dell’ultimo decennio indicano che incidenza e mortalità di questa patologia sono in aumento in una fascia d’età più giovane, al di sotto dei 50 anni. Le ragioni di tale fenomeno non sono ancora chiare ma, almeno in parte, potrebbero essere spiegate dall’aumentata prevalenza di obesità patologica. L'impatto del BMI (Body Mass Index) sulla sopravvivenza dei pazienti con CRC è controverso. Alcuni autori sostengono che l'aumento del BMI è associato a una sopravvivenza inferiore in alcuni tipi di cancro, come il CRC1 [Vrieling A, 2010]. Al contrario, altri studi riportano una mortalità inferiore tra i pazienti in sovrappeso o moderatamente obesi con CRC1, 2, 3 [Schlesinger S, 2014; Williams GR, 2017; Choe EK, 2016]. Ma è sicuramente vero che una corretta valutazione dello stato nutrizionale nel corso del percorso diagnostico terapeutico può influenzare la prognosi della malattia5[Parsons HA, 2012].

L’endpoint primario dello studio è il tasso di complicanze infettive, mentre l’endpoint secondario è la risposta immunitaria. Premessa L’immunonutrizione riduce l’infiammazione perioperatoria sistemica e le complicanze postoperatorie in pazienti sottoposti a chirurgia addominale maggiore. Questo studio prospettico randomizzato è stato condotto per studiare l’effetto dell’immunonutrizione preoperatoria sulle complicanze, e il ruolo della prostaglandina E2 (PGE2) sulla differenziazione delle cellule T in pazienti sottoposti a un intervento chirurgico gravemente invasivo. Metodi In questo studio sono stati arruolati pazienti candidati a pancreatoduodenectomia, che sono stati randomizzati in due gruppi: il gruppo immunonutrizione (n=25) ha ricevuto una supplementazione orale contenente arginina, acidi grassi ω-3 e RNA per 5 giorni prima dell’intervento, oltre a una riduzione del 50% dell’apporto nutrizionale abituale; il gruppo di controllo (n=25) ha seguito l’alimentazione abituale prima dell’intervento chirurgico. Tutti i pazienti hanno ricevuto un’infusione enterale postoperatoria di una formulazione standard in ragione di 25 kcal/kg/giorno. L’endpoint primario era il tasso di complicanze infettive, mentre l’endpoint secondario era la risposta immunitaria.

Adeguata terapia nutrizionale in un paziente anziano che deve essere sottoposto a terapia chirurgica oncologica radicale permette un più rapido recupero con minori rischi e costi sanitari. Un corretto piano nutrizionale e alimentare risulta indispensabile per consentire a un paziente oncologico di superare l’intervento chirurgico (soprattutto a carico dall’apparato gastro-intestinale) in tempi brevi e senza entrare in una condizione di cachessia e sarcopenia. Il paziente oggetto del caso clinico proposto presenta un adenocarcinoma del colon discendente stenosante che sarà sottoposto a terapia chirurgica oncologica radicale. Il trattamento nutrizionale pianificato dal team multidisciplinare di Specialisti della Fondazione Giovanni Pascale IRCCS di Napoli è da inquadrare nell’ambito del protocollo ERAS che prevede l’immunonutrizione nei periodi pre e post operatori con minori complicanze e più veloci tempi di recupero permettendo anche la riduzione dei costi sanitari.

L’immunonutrizione perioperatoria nella chirurgia oncologica gastrointestinale è fondamentale per il corretto funzionamento dei processi di difesa dell’organismo, la durata della degenza e la qualità del decorso postoperatorio. I pazienti neoplastici frequentemente convivono con una condizione di compromissione dello stato nutrizionale dettata fondamentalmente da fattori legati ad una drastica diminuzione dell’introito alimentare e fattori legati all’attivazione di una risposta infiammatoria al tumore; entrambi sono accentuati dai trattamenti chemio e radioterapici che ormai frequentemente affiancano la chirurgia nella strategia terapeutica. Le terapie e/o la chirurgia con la condizione di stress che determinano portano, già normalmente, ad uno stato ipercatabolico che evolve in una accentuata proteolisi muscolare con conseguente deplezione proteica viscerale e sistemica. La correzione di uno stato di malnutrizione in tempi più rapidi possibili diviene fondamentale per migliorare i risultati alle terapie e migliorare il decorso postoperatorio. Nausea, vomito, disfagia, dolore e problematiche psicologiche sono le principali cause che in un paziente oncologico determinano la riduzione della quantità degli ingesta. Appare evidente per un paziente oncologico e chirurgico che il mantenimento di uno stato di eunutrizione è fondamentale e che, quando possibile, la via enterale sia la miglior opzione per attuarlo. L'immunonutrizione, basata sull’assunzione di integratori orali con immunonutrienti o farmaconutrienti a base di arginina, acidi grassi ω3 e nucleotidi, mira a migliorare l'immunità, molto probabilmente fornendo nutrienti chiave per supportare le difese del paziente. Dall’analisi farmacoeconomica degli studi considerati si può concludere che l'immunonutrizione riduce le complicanze e la degenza ospedaliera, con rapporto costo-efficacia positivo in tutti gli studi, dimostrando che questo approccio può essere utile.

Che ruolo può avere l’immunonutrizione nel tumore testa-collo? Il Dott. Alessandro Ascoli racconta l’esperienza condotta dall’Ospedale San Martino di Genova su 199 pazienti per valutare i benefici dell’immunonutrizione in regime pre-operatorio e post-operatorio.

Studio prospettico su 108 pazienti per valutare se la somministrazione di supplemento immunonutrizionale sia in grado di ridurre l’incidenza di complicanze postoperatorie. Premessa La somministrazione di acidi grassi omega-3, arginina e nucleotidi è nota come immunonutrizione. Scopo di questo studio è stato valutare l’effetto dell’immunonutrizione sull’esito della chirurgia per tumore gastrointestinale in una popolazione di veterani. Metodi È stato condotto uno studio prospettico su 108 pazienti veterani candidati a chirurgia elettiva per tumore gastrointestinale. 54 di essi hanno ricevuto un supplemento immunonutrizionale, mentre 54 hanno ricevuto un supple-mento standard prima dell’intervento. L’endpoint primario dello studio è stata la percentuale di complicanze postchirurgiche; sono state valutate inoltre la compliance all’assunzione per via orale, la durata del ricovero in ospedale e nell’unità di terapia intensive (Intensive Care Unit, ICU).

Nello statement redatto da un gruppo di oncologici si evidenzia anche l’utilità del supporto nutrizionale nei pazienti oncologici, sia in caso di malnutrizione o come routine in aggiunta alla chemioterapia o alla radioterapia.

Studio sull’impatto della supplementazione orale sui parametri biochimici e sulle tossicità acute durante radiochemioterapia (RCT) per tumore della testa e del collo.

Nuove strategie nutrizionali consentono un recupero più rapido del paziente e di contenere lo stato infiammatorio scatenato dalle tradizionali terapie antineoplastiche. I tumori del tratto testa-collo (HNC) sono tra le neoplasie più comuni al mondo e sono caratterizzati da alti tassi di mortalità. Essi comprendono i tumori epiteliali delle cavità nasali e dei seni paranasali, di nasofaringe, ipofaringe, laringe, orofaringe, cavità orale, labbra e tumori maligni delle ghiandole salivari [Pezzuto F, 2015]. Chirurgia e radioterapia, spesso associate a chemioterapia, sono i principali approcci terapeutici per i HNC. La definizione dell’iter terapeutico è affidata a un gruppo multidisciplinare (MDT) esperto che garantisce la gestione della patologia in toto, la piena aderenza alle linee guida di pratica clinica e una riduzione dei tempi di trattamento [Badran KW, 2018]. Questa tipologia di tumori e i relativi trattamenti compromettono pesantemente lo stato nutrizionale del paziente e necessitano di specifici interventi correttivi degli apporti energetici e nutritivi prima, durante e dopo l’eventuale intervento chirurgico. Counseling nutrizionale, supplementazione orale, immunonutrizione, abbinata alla nutrizione artificiale nel periodo peri-operatorio, e la ri-alimentazione precoce hanno dimostrato avere buoni effetti sul recupero del paziente.